일반건강검진 결과기록지	위	대	유	자	간	폐

성 명		주민등록번호	-	전화(휴대)번호
도로명주소
건강검진일	년 월 일	건강검진장소	☑ 내원
구분	검사항목	결 과
계측 검사	키(소수점 첫째자리)	㎝ □ 본인 기재	몸무게(소수점 첫째자리)	㎏ □ 본인 기재
허리둘레(소수점 첫째자리)	㎝ □ 본인 기재	체질량지수	kg/m2
시력 (좌/우) □ 교정	/	청력 (좌/우) □ 교정 □측정불가	□정상 □질환의심 /□정상 □질환의심
혈압 (최고/최저)	/ mmHg	/ mmHg
노인신체 기능검사 (만66,70,80세)	하지기능	(일어나 3m 걷고 돌아와 앉기) 초/ 보행 장애(①유 ②무)
평형성	눈 뜬 상태	(한 다리로 서기) 초	눈 감은 상태	(한 다리로 서기) 초
요검사	요 단 백	음성 2.약양성(±) 3.양성(+1) 4.양성(+2) 5.양성(+3) 6.양성(+4)
혈액검사	혈 색 소	g/dL	공복혈당	mg/dL
총콜레스테롤	mg/dL	HDL-콜레스테롤	mg/dL
트리글리세라이드	mg/dL	LDL-콜레스테롤	mg/dL
혈청크레아티닌	mg/dL	신사구체여과율(e-GFR)	mL/min/1.73㎡
AST(SGOT)	U/L	ALT(SGPT)	U/L
감마지티피(γ-GTP)	U/L
흉부방사선검사 ( )	1.정상 2.사진불량 3.비활동성(정상) 7.폐결핵의증 8.비결핵성 질환 9.순환기계 질환 10.진단미정 11.미촬영 12.유질환자 13.비활동성 폐결핵
B형간염 검사 (만40세)	표면항원	정밀	1.음성 2.양성	검사수치( ) 검사기관 기준치( 1 )이하
표면항체	정밀	1.음성 2.양성	검사수치( ) 검사기관 기준치( 10 )이하
검사결과	항체 있음 2. 항체 없음 3. B형 간염 보유자 의심 4. 판정보류
골밀도검사 (만54,66세)	양방사선(말단)골밀도검사	① -1 이상 ② -1 ~ -2.5 ③ -2.5 이하
검사결과	① 정상 ② 골감소증 ③ 골다공증
정신건강검사(우울증) (만20,30,40,50,60,70세) 검사결과 생활습관(흡연,음주)	정신건강검사 (우울증)	□ 우울증상 없음 (점수 합산결과 0〜4점) □ 가벼운 우울증상 (점수 합산결과 5〜9점) □ 중간 정도 우울증상 (점수 합산결과 10〜19점) □ 심한 우울증상 (점수 합산결과 20〜27점)
인지기능장애 (만66세 이상 2년 마다) 검사결과	인지기능장애	□ 특이소견 없음 (0-5점) □ 인지기능저하 (6-30점, 추가적인 진찰과 상담 필요) (※ 점수산정기준 - ①아니다 : 0점, ②가끔(조금) 그렇다 : 1점, ③자주(많이) 그렇다 : 2점)
노인기능평가(문진) (만66,70,80세)	(독감예방접종) (낙상위험-낙상경험여부) (일상생활수행능력)	□ 예 □ 아니오 □ 예 □ 아니오	(폐렴예방접종) □ 예 □ 아니오 (배뇨장애의심) □ 예 □ 아니오
□ 정상 □ 일상생활 도움 필요
노인신체기능검사평가(만66,70,80세)	(기능검사) □ 정상 □ 신체기능 저하
진찰 및 상담	과거병력	(진단) 1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦기타(암포함)】
(약물) 1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦기타(암포함)】
가족력	1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤기타(암포함)】
B형간염	(바이러스보유) 1.예 2.아니오 3.모름
생활습관	①금연필요 ②절주필요 ③신체활동필요 ④근력운동필요
의심질환		유질환
생활습관 관리		기타
판정	□ 정상A
□ 정상B	①비만관리 ②혈압관리 ③이상지질혈증관리 ④간기능관리 ⑤당뇨관리 ⑥신장기능관리 ⑦빈혈관리 ⑧골다공증관리 ⑨비활동성 폐결핵 ⑩기타질환관리 (1.혈색소과다 2.저체중 3.시력저하 4.기타 )
□ 일반 질환의심	①폐결핵 ②기타흉부질환 ③이상지질혈증 ④간장질환 ⑤신장질환 ⑥빈혈증 ⑦골다공증 ⑧난청 ⑨비만 ⑩기타질환( )
□ 고혈압 또는 당뇨병질환의심 ①고혈압 ②당뇨병
□ 유질환자	①고혈압 ②당뇨병 ③이상지질혈증 ④폐결핵
검진일	면허번호		판정일	면허번호
년 월 일	문진 의사명	(서명)	년 월 일	판정 의사명	(서명)

건강검진 문진표

※ 검진대상자는 문진 문항을 빠짐없이 작성하여야만 심뇌혈관질환 위험평가 결과를 통보 받으실 수 있습니다.

수검자성명		주민등록번호		전화번호	자택
					핸드폰
주 소				건강검진 결과통보서수령방법		☑ 우편

※ 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당되는 내용을 작성하여 주십시오.

질환력(과거력, 가족력)

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?

	진단		약물치료
뇌졸중(중풍)	예	아니오	예	아니오
심근경색/협심증	예	아니오	예	아니오
고혈압	예	아니오	예	아니오
당뇨병	예	아니오	예	아니오
이상지질혈증	예	아니오	예	아니오
폐결핵	예	아니오	예	아니오
기타(암포함)	예	아니오	예	아니오

2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

뇌졸중(중풍)	예	아니오
심근경색/협심증	예	아니오
고혈압	예	아니오
당뇨병	예	아니오
기타(암포함)	예	아니오

3. B형간염 바이러스 보유자입니까?

① 예	② 아니오	③ 모름

흡연 및 전자담배

4. 지금까지 평생 총 5갑(100개비) 이상의 일반담배(궐련)를 피운 적이 있습니까?

① 아니오 (☞ 5번 문항으로 가세요)

② 예 (☞ 4-1번 문항으로 가세요)

4-1. 현재 일반담배(궐련)을 피우십니까?

① 현재 피움	총 년	하루평균 개비
② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음	총 년	흡연했을 때 하루평균 개비	끊은지 년

5. 지금까지 궐련형 전자담배 (가열담배, 예)아이코스, 글로, 릴 등)을 피운적 있습니까?

① 아니오 (☞ 6번 문항으로 가세요)

② 예 (☞ 5-1번 문항으로 가세요)

5-1. 현재 궐련형 전자담배 (가열담배) 피우십니까?

① 현재 피움	총 년	하루평균 개비
② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음	총 년	흡연했을 때 하루평균 개비	끊은지 년

6. 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 아니오

② 예 (☞ 6-1번 문항으로 가세요)

6-1. 최근 한 달 동안 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 아니오	② 월 1-2일	③ 월 3-9일

④ 월 10-29일  ⑤ 매일

음주

※ 지난 1년간

7. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까? (1개만 응답)

① 일주일에 (    )번	② 한 달에 (    )번

③ 1년에 (    )번

④ 술을 마시지 않는다.

7-1. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까?

* 잔 또는 병 또는 캔 또는 cc 중 한곳에만 작성 해 주십시오(술 종류는 복수응답 가능, 기타 술 종류는 비슷한 술 종류에 표기)

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

7-2. 가장 많이 마셨던 하루 음주량은 어느 정도입니까?

* 잔 또는 병 또는 캔 또는 cc 중 한곳에만 작성 해 주십시오(술 종류는 복수응답 가능, 기타 술 종류는 비슷한 술 종류에 표기)

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

신체활동 (운동)

8-1. 평소 1주일간, 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 며칠 하십니까?                                        주당 (    )일

* 고강도 신체활동의 예> 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 건설 현장 노동, 계단으로 물건 나르기 등

8-2. 평소 하루에 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 몇 시간 하십니까?	하루에 (    ) 시간 (    ) 분

9-1. 평소 1주일간, 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 며칠 하십니까?	주당 (    )일

* 8번 응답에 관련된 신체활동은 제외하고 답해주십시오.

* 중강도 신체활동의 예> 빠르게 걷기, 복식 테니스,  보통 속도로 자전거 타기, 가벼운 물건 나르기, 청소 등

9-2. 평소 하루에 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 몇 시간 하십니까?

하루에 (    ) 시간 (    ) 분

10. 최근 1주일 동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등 근력 운동을 한 날은 며칠입니까?

주당 (    )일

건강검진 추가 문진표

수검자성명		주민등록번호

※ 추가 문진표는 해당 수검자만 작성해주십시오

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노인기능평가 관련 문항(66세, 70세, 80세 해당)

1. 인플루엔자(독감) 예방접종을 매년 하십니까?
① 예	② 아니오

2. 폐렴예방접종을 받으셨습니까?
① 예	② 아니오

3. 다음은 일상생활 수행능력에 대한 질문입니다.
아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 답에 O 표시를 해주십시오.

1) 음식을 차려주면 남의 도움 없이 혼자서 식사하십니까?
① 예	② 아니오

2) 옷을 챙겨 입을 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?
① 예	② 아니오

3) 대소변을 보기위해 화장실 출입할 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?
① 예	② 아니오

4) 목욕하실 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?
① 예	② 아니오

5) 식사 준비를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?
① 예	② 아니오

6) 상점, 이웃, 병원, 관공서 등 걸어서 갔다 올 수 있는 곳의 외출을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?
① 예	② 아니오

4. 낙상에 관한 질문입니다. 지난 6개월 간 넘어진 적이 있습니까?

① 예	② 아니오

5. 배뇨장애에 관한 질문입니다. 소변을 보는데 장애가 있거나 소변을 지릴 경우가 있습니까?
① 예	② 아니오